Ik ben bekend met de voorwaarden en heb het formulier naar beste weten en overeenkomstig de waarheid ingevuld. Ik ben ermee bekend dat bij onjuiste/onware opgave elk recht op uitkering vervalt.
Verzekeringsnemer verklaart, mits en voor zover van toepassing, zich te binden aan het advies welke de verzekeraar kenbaar maakt aan de dienst na verkoop van de betreffende winkel met betrekking tot reparatie of vernietiging van het verzekerde object. Voorts verplicht de koper zich, door ondertekening van dit schade-/aangifteformulier, tot het (alsnog) betalen van eventuele van toepassing zijnde eigen risico’s e/o volledig reparatiekosten aan de dealer, indien blijkt dat de betreffende schade(oorzaak), aldus de verzekeringsvoorwaarden niet of niet volledig is gedekt onder het door de koper gesloten verzekeringscontract. Aldus naar beste weten en overeenkomstig de waarheid ingevuld.
Velden met een * zijn verplichte velden en dienen ingevuld te worden.
